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言霊・楽習社(がくしゅうしゃ) ~心豊かに、言葉を生み、人生を潤す~
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ミス、トラブル、事故の背後に潜むヒューマンエラー・ヒューマンファクターズとは・・あるトラブル事例から説明します

今日は、2017年(平成29年) 8月22日 火曜日

数年前まで、ミスや事故などの
ヒューマンエラー・ヒューマンファクターズ関係の
リサーチに10年くらい関わっていたこたこともあり、
当ブログで、それに関わる知見など、時折アップしたいと思う。

ミスや事故などは故意ではなく、
過誤(エラー)によって発生することが多くあるが、
ヒューマンエラーの定義について、
日本ヒューマンファクター研究所において以下のように
なされている。

ヒューマンエラーとは、達成しようとした目標から意図せずに、
逸脱することとなった、期待に反した人間の行動である。


ということであるが、日常生活において、
トラブルなく期待する目的を達成しようとして
一生懸命しても、思わぬミスやトラブルにより
エラーが発生してしまうことがある。

エラーは、行為者の意図に反して誘発されてしまうのであるが、
そのエラーを誘発する要因を分析する学問としてあるのが
「ヒューマンファクター学」である。

そのヒューマンファクターの定義について、
日本ヒューマンファクター研究所において以下のように
なされている。

ヒューマンファクターとは、機械やシステムを安全にしかも
効率的に機能させるために必要とされる人間の能力やその限界、
基本的特性などに関する知見や手法の総称である。


ということであるが、人間が長い進化の過程で育んできた
基本的特性のひとつに、
常にエネルギーを温存して仕事を楽にやろうとする特性がある。
 
人類がサバンナで生活をしていたころ天敵の肉食猛獣の襲撃から
避難するため瞬発力を発揮できるようにエネルギーを常に温存
できる特性を育んできたと見られる。
その特性が機械化、省力化、自動化の技術発展につながってきた。


例えば、鉄板を人力よりもはるかに効率的に省力化して、
溶断できるような電気溶断機が開発されてきたが、
その「電気溶断機」をめぐってこんなトラブル事例があった。

あるプラント施設の作業現場で、作業責任者が作業員に
屋上にある鉄板取り外し作業をある作業員に指示したが、
その時の作業条件として、
タガネという人力の要る工具を使って外すように指示した。
作業員はいつもは作業を楽にできる「電気溶断機」を使わず
指示通り人力がいるタガネを使って鉄板の取り外しを
していたが、ひどくさび付いて、タガネではなかなか取り外しが
困難な状況となり、見渡すと鉄板の周りはコンクリートで
可燃物がないと思い、作業を効率的に進めたいと思い
「電気溶断機」を使い始めた。鉄板の取り外しは順調に
進んだが、その作業に伴って発生する溶けたノロが
鉄板の内側に落下し、そこにあった発砲スチロールから
煙が出るというトラブルが発生した。

作業責任者は、鉄板内部に可燃物である
発砲スチロールの存在をわかっていたので、
タガネを使っての作業を指示したのだが、
その指示の理由については作業員にはしていなかった。

そうなれば、タガネでの作業が困難になれば、
いつもは効率的に楽に作業できる電気溶断機を使おうとなる。
そう、「常にエネルギーを温存して仕事を楽にやろうとする」
というヒューマンファクターの特性が作用してい、
鉄板内部の発砲スチロールからの発煙というトラブルを
誘発させてしまったのであった。

ミスやトラブルの発生の背景に潜む
ヒューマンファクターを理解することの大切さが
わかる事例である。


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テーマ:ヒューマンエラー・ヒューマンファクターズ - ジャンル:学問・文化・芸術


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