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言霊・楽習社(がくしゅうしゃ) ~心豊かに、言葉を生み、人生を潤す~
語源、雑学など、時事ネタなど。また、楽習社とは私の脳内にある架空の企業です。所属組織や職業が変わろうとも、生涯、理系・文系を多様な知を楽習(がくしゅう)して、生きていきたいので、架空企業名を勤務先にしています。それを退職する時は私の人生が終焉する時です。当ブログ各記事に誘うための目次専用ペ ージはカテゴリートップにあります。PCページは画面左サイドに、スマホ画面からは下のマークの真ん中からカテゴリーにいくことができます

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大地震の緊急時、実際に動かした経験がない機器は、ラジカセさえも使えない・・・・阪神淡路大震災の製造現場での教訓より

今日は、令和6年(2024年)1月17日 水曜日

本日で、阪神淡路大震災をもたらした
兵庫県南部地震が発生してから29年になる。

製造業の工場で大地震に遭遇方々もいた。

製造現場での大地震発生時のことについての
教訓のひとつに
使用経験のない機器は緊急時には
使えないということである。


ある合成ゴムの工場で
停電での外部電源喪失にそなえ、
自家発電を起動させる訓練をしていたが、
ただ、その訓練は口頭と指差しだけの操作確認で
実際に誰も稼働させたことがなかった。

いざ、大地震が発生による停電で
自家発電を稼働させようとしたが、
口頭と指差しだけの操作確認の訓練通りの手順で
手作業で稼働させようとしたが、
自家発電機は起動させることができなかったという。

いざ、実際に動かそうとしても
操作レバーが思ったよりも軽かったりすると
「間違っているのではないか」と不安になったり
したという。

口頭と指差しだけの操作確認の訓練通りにしても
実際に稼働経験がないとできなかったりするのである。

また、とある食品加工工場で
ひとりで宿直していた方が
大地震に遭遇。
まず外部と連絡をとったのだが、
電話は地震直後通じていたがすぐに不通に
なってしまい、外部との連絡が遮断される。

外部からの情報を得る機会を喪失してしまった。
そこで
宿直室にいつもは使っていない
ラジカセがあるのを思い出して、
ラジカセを点けて情報収集のため
ラジオを聴こうとしたが、
ラジカセのどのボタンを押せばよいか
わからなかったという。

つまり、ラジカセのような操作が簡単なものでも
日常的に使い慣れていないと、いざっという緊急時の時にも
使えないのである。

緊急時の対応は、普段から訓練などで
実際に動かして経験することが欠かせないのである。


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テーマ:ヒューマンエラー・ヒューマンファクターズ - ジャンル:学問・文化・芸術


信楽高原鉄道事故から30年・・・42名が亡くなった大事故はどのように要因で発生したのか

今日は、令和3年(2021年) 5月14日 金曜日

今から30年前の平成3年(1991年)5月14日(火曜日)
この日の午前10時35分頃
滋賀県にある単線の信楽高原鐡道で、
上り列車と下り列車が正面衝突して、死者42名、負傷者614名となる
大事故が発生した。

信楽高原鐡道はもともと国鉄信楽線として
昭和8年(1933年)に開業。
昭和62年、国鉄信楽線は、国鉄の分割民営化の流れのなかで
第三セクターとして、信楽高原鐵道株式会社として発足した。

つまり、信楽高原鐡道は旧国鉄(現JR)とは別組織になった。
これが事故の背景に関わってくる。

事故が発生した平成3年、この年の4月20日から
沿線の信楽町では、「世界陶芸祭 セラミックワールドしがらき'91」が
開催されていた。
当初開催期間中の来場者は35万人と予想されていて、
その来場者の25%にあたる9万人を鉄道輸送で対応しようとしていた。
ピーク時には、1日あたり9000人の輸送が必要とされたが、
信楽高原鉄道は1日あたり平均2000人の輸送だったので、
輸送力強化のため
JR西日本から直通列車が信楽高原鐡道に乗り言えることになった。
(実際、予想以上の来場者で5月11日は来場者は50万人を超えていた。)

信楽高原鐡道は、
JR草津線の貴生川(きぶがわ)駅と信楽駅の間、
全長14.7kmの単線であるが、
JR草津線の貴生川(きぶがわ)駅からJRの列車が
信楽駅に向かうようにしていた。
単線なので、信楽駅からの上り列車と貴生川からの下り列車が
衝突しないように、小野谷信号場で待機線をつくって
片方から進む列車が待機して、もう片方から進む
列車の通過を待つようにしていた。

信楽高原鐵道事故 図解c

事故当日の5月14日、
下り列車であるJRの臨時快速列車が世界陶芸際に訪れる
乗車率約250%という超満員の716名の乗客を乗せ
午前9時30分に京都駅を定刻より5分遅れて発車。

それを受けて、三重県亀山市にあった
草津線などを運行管理するJR西日本の亀山CTCでは
臨時快速列車の遅れを知り、
午前9時44分、遠隔操作で「方向優先てこ」を作動。
「てこ」とはスイッチのようなもので、
「方向優先てこ」は下り列車が遅れた時に使用する。
それを作動させることで、小野谷信号場の信号を赤にし続けて、
上りの信楽駅からの列車を停車させ、
小野谷信号場で行き違いが可能となる。

午前10時16分頃、
信楽駅から発車する予定の上りの信楽高原鐡道(SKR)の列車が発車できずにいた。

それは、信楽駅の出発信号が赤信号から出発指示に変わらなかったからである。

一方、下りのJRの臨時快速列車は
貴生川駅を予定より2分遅れて10時18分に信楽高原鐡道の路線に入り
信楽駅に向かい出発する。

一方、信楽駅では、なかなか信号が赤信号のままなので、手動にきりかえ
10時25分に出発した。


実は、この事故の前の5月3日、
信楽駅からの上り電車が発車時刻になっても赤信号がかわらなかったため
赤信号のまま発車。
その時、「誤出発検知装置」が正常に作動して、
小野谷信号場の信号が赤となり、貴生川駅から来た下りのJRの列車が
小野谷信号場に待機していたことがあった。

だが、この5月14日は「誤出発検知装置」は作動せず
小野谷信号場の信号は青のままだった。

午前10時30分
貴生川駅を発車した下りのJRの臨時快速列車は
小野谷信号場にさしかかると、
待機しているはずの上りのSKRの列車はなかった。
信号が「青」なので、
ああ、上り列車はまだ信楽駅に止まっているのだろうと
思い、そのまま小野谷信号場を止まることなく通過。

そして、午前10時30分過ぎ
小野谷信号場を通過した下りのJRの臨時快速列車の前に
時速54kmで走ってきた上りのSKRの列車が現れ
ブレーキをかけるも間に合わず正面衝突した。

この結果、JRの列車で30名、SKRの列車で12名、
計42名が亡くなる大事故となったのである。

1991年 信楽高原鉄道事故000005461

1991年 信楽高原鉄道事故000122130

1991年 信楽高原鉄道事故000124936

この事故の原因・背景要因については
様々な要因が絡み合っている。

まずは、信楽高原鐡道が
信楽駅から赤信号で変わらない信号を手信号に変えたが、
そのため小野谷信号場に職員を派遣して、下り電車が
そのまま通過しないようにする対応をするべきなのに、
小野谷信号場に職員が到着するのを待たずに
信楽駅を出発したことにある。
到着が遅れた原因に道路に交通渋滞があった。

ただ、他にJR西日本と信楽高原鐡道の連携不足があるともされる。

亀山CTCが方向優先テコを作動したことを
信楽高原鐡道に伝えたというが、信楽高原鐡道は聞いていないと
「言った・言わない」となってしまっている。

また、JR西日本と信楽高原鐡道とも法令に基づく手続きを経ずに
無許可に信号システムの改造をしていた。

信楽高原鐡道に乗り入れたJRの車両が信楽高原鐡道で遅延したりすると
京阪神のJRの各線まで影響するので、JR西日本は
小野谷信号場に「方向てこ」を取り付けたかったが、
他社である信楽高原鐡道に勝手に取り付けることはできず
JR西日本の提案は却下されるが
勝手に、「方向てこ」を取り付けた。
また、これを当時の運輸省の当局に届け出をせずに
行っていた。


信楽高原鐡道も
小野谷信号場は峠で
登っている途中でブレーキをかけないといけなくて
減速を余儀なくされるため運転手には不評で
対向列車が信号場内に入線していることも
信号が警戒に切り替わるために必要な条件であったが、

対向列車が信号場内に入線していなくても
ポイントが開通した時点で信号が警戒に切り替わるように変更
した。


そして、事故当日
世界陶芸際を訪れた押し寄せる乗客に対応するため
定時運行は欠かせないなか、
またも、電車が発車時刻になっても赤信号がかわらない事態に
信楽駅は事実上パニック状態であった。
また事故当日は、運行時間中に信号系の修理をする
重大な違反をしてしまった。赤から変わらない信号を
手信号に変えたことで、
小野谷信号場まで要員を自動車で派遣したが、
道路の渋滞により現地にたどり着けなかった


事故当日
「誤出発検知装置」が正常に作動せず
小野谷信号場が青のままになってしまった原因は
不明のままだが、
上記の信号に関わるJR西日本と信楽高原鐡道の
の行為の積み重ねがあるのではないかと推測は
されている。

また、信号工事の受け持ちのについて
信楽高原鐡道は信楽駅と小野谷信号場を
JR西日本は貴生川駅と亀山CTCを受け持ったが
別々の業者に発注していたことも背景要因として指摘されている。

信号システムを改修したがあとにトラブルが幾度があり
また、信号システムの検証が不十分で
電気設備回路の誤配線をチェックすることができなかった。

また、信楽高原鐡道に信号の専門家が補充されることはなく、
社内にはきちんと信号システムを理解できている
人間がいなかったとされる。

そして、世界陶芸祭で予想以上の訪問客が訪れ
押し寄せる乗客に対応するためには
定時運行が欠かせず、そのなかで信号トラブルが発生して
手信号操作に変え、そのため
小野谷信号場へ職員を派遣して到着して
安全確認をしてから出発すべきであったのに、
交通渋滞という悪条件も重なり
職員が到着せず安全確認ができない状態で
「誤出発検知装置」が作動するから大丈夫だろうと
定時運行という業務効率を運行するため
いくら遅延しても安全のための列車を動かさない
という判断がなされなかったのだろう。

信楽高原鉄道事故の臨時報道特番の動画
1991年 信楽高原鉄道事故
https://www.youtube.com/watch?v=ZQtvMsQOAAU

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えっ!4メートル!! 1mの津波予報で4メートルと言い間違い

今日は、令和3年(2021年)3月21日  日曜日

昨日の18時25分頃だったか
仕事の帰宅途中のJR大阪駅のホームで
スマホを見たら

「逃げて 津波注意報」と速報通知があり

宮城県に発令とわかり
私は早速、ポケットラジオでNHKラジオの
津波情報の報道を耳にしていた。

津波注意報で津波の予想の高さは1m。

その後、具体的地点の予想の高さと予想到達時刻を
伝えていて、
仙台港で、1m、18時40分と伝えていた。

幾度かそのように伝えていたのだが、

すると18時33分頃だっただろうか

仙台港で、津波の予想の高さ4m、予想到達時刻18時40分と
言っていたので、

えっ!4mって、大津波警報発令レベルじゃないか。
どこかで、3mくらいの津波でも観測されて、
4mという予想値いなったのか?と一瞬思ったが

すぐに次に
仙台港で、津波の予想の高さ1m、予想到達時刻18時40分と
言っていた。

おそらく、津波の予想の高さ4mと言い間違えた原因は
予想到達時刻18時40分の4という数字が
出てきてしまったのかもしれない。

それが原因だとすると、18時の8が出てきて
8mと言ってしまったりすることもあるかもしれない。

短い時間で繰り返し伝える内容であれば
1度間違えてもすぐ訂正できるが、

1回言い間違えて、その時、別の急を要する情報が
伝えることになれば、間違った情報がそのまま
伝えられたままになってしまう。


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習慣化した動きをやり忘れても、忘れたことに気付かない・・・忘れたことをお知らせする方法があれば助かる

今日は、令和2年(2020年)10月30日 金曜日

ひとり暮らしの私の洗濯はいつも深夜2時すぎに
徒歩5分余りのコインランドリーで済ます。

最初は洗濯機で洗い、洗濯が終わると、乾燥機に
洗濯物を移して、乾燥を始める。

その間、いつもコインランドリー内のテーブル前に座り
スマホでネットを見ながら、コインランドリーの行く途中で
買ったペットボトルに入ったミルクティー飲んで過ごしている。

乾燥開始後、いったん、コインランドリーのすぐ近くにある
コンビニで、だし巻き卵とカニカマを買って、
また、コインランドリーに戻り、それを食べながら
過ごすのだが、
今日は、コインランドリーから戻った時に

あれ、ミルクティーがないと思い
コインランドリー内のどこに置いたのだろうと思い
コインランドリー内を見回しても、どこにもない。

おかしいなと思ったが、ふと思った。
今日は、ミルクティーのペットボトルはないはずなのだ。
なぜなら、コインランドリーに行く途中、
ミルクティーのペットボトルを買い忘れいたのだ。

ただ、ミルクティーを買い忘れていたことを
その時まで気付いていなかったのだ。

いつも通りのことをやっているに違いないと
思い込んでいたのだ。

習慣化した動きがあると、いざ、その行動を忘れてし損なっていても
それにはすぐには気付かないのであった。

自宅を外出した時の鍵のかけ忘れもそのようなことだろうと思う。

忘れてしまっていると、何かのきっかけがあるまで
忘れたことに気付かないのである。

誰かが忘れていることに教えてもらうと助かるが、
鍵のかけ忘れ防止のために、カギをかけると表示窓の色が変わったり
いつも施錠したことを音で知らせるカギを使うことで
音がならなければ、鍵のかけ忘れに気付くようにするなど
忘れ防止を手助けする方法があれば助かる


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自分は正しい答えに気づいてもみんなが間違った回答をしたら言い出せない・・・場の空気に同調して大きな災いをもたらした歴史が 日本にはある

今日は、2017年(平成29年)9月 5日 火曜日

自分が正しい回答に気づいていても
他の周りの皆が間違った回答を正しいと思って
言い出すと、正しい回答を言えなくなるという
有名な心理実験がある。
心理学者のソロモン・アッシュは次のような実験を行った。

被験者に次の図で、右のAにある線と同じ長さの線を
Bの3本の線の中から選ぶように問いを出した。

アッシュの同調実験図-

すると、前に一人だけで単独回答させると
ほとんど「2」と正しい回答ができたのに、

7人の集団がいるなかで、
5人のサクラが「2」以外の誤った
回答をした後であれば、
同じ問いを被験者にすると65%にまで
正解率が落ちた。

そう、皆が間違った回答をしてしまうと
「あれ、おかしいなあ」と思いつつも
それに同調してしまう心理が作用してしまうのである。

例えば同調による誤りで次のような場面を考えてみた。

場所は、大阪の梅田の地下鉄御堂筋線の梅田駅の南改札を出たところ。
その改札口をA、B、C、Dの4名の男友達が集団で出た時、
ある女性がその4名に
「あの~、八尾南に行きたくて、西梅田駅に行こうと思うのですが
その駅への行き方がわからなくて」と道案内の質問をしてきた。

その質問をされて、「西梅田駅」ということで、
AとBとCの3名は自信を持って、
梅田駅の南改札から方角で「西」で改札口から左の方の
阪神百貨店の方を指差して案内した。

ただ、その時、この4人グループで、少し控えめな性格の
Dは、「八尾南に行きたいに『西梅田』?」と疑問を抱いた。
なぜかと言うと、八尾南駅があるのは、地下鉄谷町線で
谷町線の駅に西梅田はなく、東梅田が正しい。
そこでDは、この女性は
「西梅田」と「東梅田」を言い間違っているのかもしれないと
思ったが、他の3名のAとBとCが自信を持って
西梅田駅方向を案内していて、Dは自分が抱いた疑問を言い出せ
なかった。そのまま、その女性は西梅田方向に歩いていってしまった。
実際は、Dが思った通り、その女性は「東梅田」と「西梅田」を
言い間違って質問してしまったのであった。

これもアッシュの心理実験から見られたような
同調により皆が間違っているのに正しいことが言えなくなる
心理と同じである。

ヒトは場の空気に容易に呑まれ同調してしまうのである。

福島原発事故の事故調査において、
関係者の多くが「安全対策が不十分との問題意識はあったが、
『場の空気』で発言できなかった」と言っていたという。
それは、まさに、1941年の日米開戦前に
政府の当時の意思決定に関与した者達が、
「日米開戦はまずいと思いながら、
場の空気、世論の空気に抗えなかった」と
語っていたのと重なる。



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